위    임    장

상기 본인은 대한장애인슐런협회의 회원으로서의 일체의 권리를 위임합니다.

위임하는 자

성    명:                      (서명 또는 인)

생년월일:

주    소:

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위임받는 자

성    명: 장 철 운

생년월일:

주    소: 경기 의왕시 원골로 6(오전동), 3층

2015 년    월    일

대한장애인슐런협회장 귀하